حال کدام‌یک از استان‌ها خوب نیست!

در گفت و گویی که با فرشاد فرزاد فر، عضو هیأت علمی دانشگاه علوم پزشکی تهران و رئیس مرکز تحقیقات بیماری‌های غیرواگیر علوم غدد و متابولیسم درباره وضعیت بیماری‌های غیر واگیر در استان‌ها منتشر شده، آمده است: مرکزی در خیابان نجات‌الهی تهران به نام «پژوهشگاه تحقیقات متابولیسم غدد و بیماری‌های غیرواگیر» از این سلول‌ها محافظت می‌کند. مرکزی که شاید تابلوی آن را خیلی‌ها دیده باشند ولی کمتر کسی است که بداند چه فعالیت‌هایی در آنجا صورت می‌گیرد.محققان مرکز متابولیسم روی عوامل غیرواگیردار بیماری‌ها که در کشور شایع هستند مثل فشار و چربی خون، بیماری‌های قلبی و عروقی، تحلیل رفتار رانندگان در تصادفات جاده‌ای و... تحقیق می‌کنند.

البته برخی از تحقیقات این مرکز آنقدر استراتژیک هستند که سال‌های سال زمان نیاز دارند تا به نتیجه برسند.جالب است بدانیم با توجه به اینکه شیوع بیماری‌ها از بیماری‌های واگیر به غیرواگیر تغییر مسیر داده‌است در این مرکز تحقیقات چه کارهایی برای پایش بیماری‌هایی همچون قند، فشار خون، بیماری‌های قلبی و عروقی و سکته‌های قلبی و مغزی و حوادث ترافیکی انجام می‌گیرد؟ برای آشنایی بیشتر با این مرکز با دکتر فرشاد فرزاد فر، عضو هیأت علمی دانشگاه علوم پزشکی تهران و رئیس مرکز تحقیقات بیماری‌های غیرواگیر علوم غدد و متابولیسم گفت‌و‌گویی ترتیب داده‌ایم که از نظرتان می‌گذرد.

**آمارهای وزارت بهداشت و نقشه بیماری‌ها نشان می‌دهد که هرچند اقدامات خوبی برای کنترل بیماری‌های واگیر در کشور انجام شده و رتبه جهانی ایران از بابت کاهش این بیماری‌ها هم قابل قدردانی است اما آمار بیماری‌های واگیر به سمت بیماری‌های غیرواگیر تغییر کرده و امروز جمعیت بزرگی از هموطنان ما درگیر بیماری‌های غیرواگیر هستند. مرکز تحقیقات بیماری‌های غیر واگیر برای پایش بیماری‌های قند و فشار خون، قلبی و عروقی و سکته‌های قلبی و مغزی چه برنامه‌هایی را در سطح کشوری به اجرا درآورده است؟
در 4 سال گذشته تمرکز این مرکز مطالعاتی در سه حیطه مختلف علوم پایه، کلینیک (درمان) و جمعیت بود. یعنی ما به جای اینکه وضعیت سلامت افراد را بررسی کنیم جمعیت‌ها را مورد بررسی قرار می‌دهیم که البته این نوع مطالعه سابقه طولانی در دنیا دارد. سال 1985 «جف ریروز» به طور اعجاب‌آوری اعلام کرد نمک روی فشار خون مردم ژاپن که بیشترین مقدار مصرف نمک را دارند، تأثیری نمی‌گذارد اما بعد از آنکه جمعیت ژاپن را در سال‌های مختلف با جمعیت سوئد مقایسه کرد، نتیجه گرفت تفاوت زیادی بین بیماری‌های قلبی و عروقی و فشار خون بین جمعیت ژاپن و سوئد وجود دارد.یعنی در این مطالعات به جای مطالعه روی افراد، جمعیت‌ها را با هم مقایسه می‌کنیم. کاری که این مرکز تحقیقاتی انجام می‌دهد متوجه سلامت جمعیت است.

تحقیق و پژوهش ما به دو سؤال اساسی پاسخ می‌دهد. یکی اینکه به سیاستگذار در کشور بگوید چه کاری را می‌تواند برای تأمین سلامت مردم انجام دهد یا چه چیزهایی سلامت مردم را تهدید می‌کند و آنها را در معرض خطر قرار می‌دهد یا سیستمی که سیاستگذار طراحی کرده چه کاستی‌هایی دارد. رویکرد دیگری هم که پژوهش دارد با استفاده از اطلاعات و داده‌ها، مداخله جدیدی را برای تضمین سلامت در دنیا مطرح می‌کند. ما هر دو این رویکرد را برای خودمان هدف قرار داده‌ایم به این معنا که شواهد کافی را برای سیاستگذاران بالادستی و سلامت برای ایجاد مداخلات جدید فراهم می‌کنیم.

در واقع اثر بخشی مطالعات را می‌سنجیم. برای مثال اگر وزیر بهداشت بخواهد بخشی از منابع وزارتخانه‌اش را برای ساخت آی سی یو یا سی سی یو برای سکته‌های مغزی و قلبی تخصیص دهد یا اینکه منابع را خرج واکسیناسیون بیماری‌های جدید و تربیت بهورز کند ما چارچوب‌ها و دیتاهای اصلی این نوع پارادایم‌ها را برای تخصیص منابع در اختیارش قرار می‌دهیم.

**این دیتاها چه کمکی برای بررسی وضعیت بیماری ها ارائه می کند؟
بار بیماری‌ها از جمله موضوعات مهمی است که تحقیقات گسترده‌ای در دنیا در این باره انجام می‌شود.برخی بیماری‌ها منجربه ایجاد مرگ می‌شوند. محققان با درجه‌بندی و اهمیت این بیماری‌ها به یک تناسبی از مرگ در سال می‌رسند، اما واقعیت این است که مرگ شاخص خوبی نیست چون بسیاری از بیماری‌ها آزاردهنده هستند ولی کشنده نیستند مثلاً کسی که افسردگی می‌گیرد عملاً قادر به این نیست بتواند کارهای روزانه‌اش را انجام دهد برای همین بسیاری از دانشمندان علم اپیدمیولوژی شاخصی به نام «دالی» درست کرده‌اند. یعنی سال‌های از دست رفته عمر منطبق با ناتوانی را درآورده‌اند.

در شاخص دالی، سال‌های از دست رفته ناتوانی را با سال‌های از دست رفته عمر به دلیل مرگ جمع می‌بندند و به آن دالی می‌گویند. تصور کنید سالانه در ایران با 80 میلیون نفر جمعیت 19.7 میلیون سال را به خاطر مرگ از دست می‌دهیم یعنی یک چهارم جمعیت ما اصلاً زندگی نمی‌کنند. این 80 میلیون نفر باید 80 میلیون سال در یک سال زندگی کنند اما 19.7 میلیون سال از دست می‌دهیم که به علت مرگ است. مهم‌ترین عامل مرگ به ترتیب «ایسکمی کارتیز» یا بیماری‌های سکته قلبی، سوانح و حوادث و سکته مغزی است که بیشترین بار بیماری‌ها را تحمیل می‌کنند. ما در این مرکز بر محاسبه بار 290 بیماری، 67 ریز فاکتور از سال 1990 تا 2015 تمرکز کرده‌ایم.

نخستین قسمت نتایج تحقیقات به‌عنوان اطلس بار بیماری‌ها با تمرکز بر شاخص‌های مرگ در 31 جلد کتاب استانی و یک جلد ملی آماده شده است. اطلس بیماری‌ها که با حمایت‌های وزیر بهداشت تهیه شده شامل 200تا 300هزار نقشه از وضعیت بیماری‌های مختلف در سطح استان‌های مختلف است. در این 31 جلد کتاب توضیح داده شده که از نظر علمی چگونه داده‌ها به‌دست آمده‌اند. بقیه صفحه‌ها نقشه بیماری‌ها را نشان می‌دهد. حدود 4 میلیون نقشه تولید کرده‌ایم که وضعیت بیماری‌ها را در سطح استان‌ها نشان می‌دهد.

**آیا آماری از وضعیت بیماری‌ها به تفکیک استان‌ها دارید؟ مثلاً در استان‌های شمالی چه بیماری‌هایی با چه درصدی داریم و البته درباره ریسک فاکتورها هم توضیح بفرمایید اینکه چه عواملی باعث بروز بیماری‌ها در نقاط مختلف کشور می‌شوند؟
برای بررسی بار بیماری‌ها نخستین قدم‌مان تهیه اطلس یا نقشه بار بیماری‌ها است که میزان مرگ‌های ناشی از 4 بیماری را نشان می‌دهد. مرحله دوم و سوم بررسی سرطان‌ها و میزان بستری در بیمارستان‌ها و توزیع بیماران است. در مرحله بعدی کل بار بیماری‌ها مانند شاخص دالی را ارائه می‌دهیم و در انتها ریسک فاکتورها را بررسی می‌کنیم. توزیع بیماری‌ها در سراسر کشور یکسان است یعنی بالاترین میزان مرگ و میر مردم ایران در تک تک استان‌های کشور به علت سکته قلبی است ولی وقتی به بررسی علت‌های دوم، سوم و چهارم می‌رسیم کمی تفاوت پیدا می‌کند. وقتی علت‌های پنجم و ششم از نظر اولویت شیوع و بروز بیماری و مرگ و میر را بررسی می‌کنیم بازهم تفاوت در استان‌های مختلف شدیدتر می‌شود.

از یک سو یک الگوی بیماری داریم که از جنوب شرقی کشور شروع و به شمال‌غربی ختم می‌شود و از سوی دیگر اصطلاحی به نام «باردوگانه» داریم. همانطور که شما هم در ابتدا اشاره کردید بار بیماری‌های واگیر کم و بیماری‌های غیر واگیر زیاد می‌شود واقعیت این است که در بیشتر استان‌ها هنوز بار بیماری‌های واگیر خیلی زیاد است. مثل استان سیستان و بلوچستان که سل و عفونت‌های تنفسی حاد و اسهال کودکان که یکی از مهم‌ترین عوامل مرگ و میر کودکان است.

نکته قابل توجه دیگر آنکه پیش‌تر می‌گفتیم بدترین استان از نظر شاخص سلامت استان سیستان و بلوچستان است اما الان می‌گوییم در بحث بیماری‌های واگیر استان خراسان جنوبی از وضعیت به مراتب بدتری از سیستان و بلوچستان برخوردار است. البته این بدان معنا نیست که در سیستان و بلوچستان بیماری غیرواگیر نداریم اما بار بیماری‌های واگیر در این استان چندین برابر متوسط کشوری است. بنابراین سیستان و بلوچستان و خراسان جنوبی درگیر مشکل باردوگانه‌اند هم بار بیماری‌های واگیرشان خیلی زیاد است و هم بار بیماری‌های غیر واگیر در حال افزایش است.از طرفی جمعیت جوان این استان‌ها مسن‌تر می‌شود و وضعیت بیماری آنها هم مهم است. مطالعات کشوری درباره ریسک فاکتورها نشان می‌دهد، هر اندازه از جنوب شرقی به شمال‌غربی کشور می‌رویم مردم چاق‌تر می‌شوند و قند خون‌شان بالاتر می‌رود.

**شما به چهره سلامت در کشور اشاره کردید این چهره را توصیف می کنید؟
چهره سلامت در کشور هر سه چهره خوب، بد و زشت را دارد. یکی از اهداف سازمان ملل در حوزه سلامت، کاهش مرگ و میر کودکان زیر 5 سال به زیر 25 در هر هزار تولد زنده در سال 2030 است. از 4 دهه گذشته میزان مرگ و میر کودکان زیر 5 سال در ایران بیش از 12 تا 15 برابر میزان مرگ و میر کودکان پایین آمده است. همین الان این عدد 19 در هر هزار تولد زنده است یعنی کشور ما به این اهداف رسیده است و فقط در 6 استان خراسان شمالی، جنوبی، سیستان و بلوچستان، آذربایجان غربی، کردستان و فارس هنوز به این هدف نرسیده‌اند که به بحث توزیع ناعادلانه امکانات مربوط می‌شود. برای مثال استان فارس، 22 شهرستان دارد که همه امکانات در مرکز استان جمع شده‌اند.

شاخص‌های سلامت در سردشت و نقده و... هم بشدت پایین است. خبر خوب دیگر این است که در این سال‌ها کاهش مرگ و میر مادران باردار بشدت اتفاق افتاده و خبر خوب‌تر آنکه این اتفاق در همه استان‌ها رخ داده یعنی یک همگرایی در شاخص‌ها را در همه استان‌ها شاهد هستیم یعنی اگر قبلاً شاخص مرگ و میر در سیستان و بلوچستان نسبت به تهران 50 برابر بود اکنون این عدد با خراسان جنوبی حدود 6 برابر تفاوت دارد. فاصله‌ها خیلی کمتر شده هر چند خوب و قابل قبول نیست ولی بالاخره کم شده امیدواریم با همه شاخص‌های توسعه و خدمات سلامت این وضعیت بهتر شود.

**چهره بد سلامت در کشور را چگونه توصیف می‌کنید؟
قسمت بد داستان این است که متأسفانه بیماری‌های غیرواگیر رشد پیدا می‌کنند. در این ارتباط به دو خبری که هنوز منتشر نکرده‌ایم اشاره می‌کنم. ابتدا به این نکته دقت کنید که بین تعداد مرگ و میر و میزان مرگ و میر تفاوت آشکاری وجود دارد. مثلاً میزان سرطان در کشور در حال کاهش است اما تعداد سرطان در حال افزایش است. اگر جمعیت کشور را که مسن‌تر شده‌اند، تقسیم بر تعداد سرطان‌ها کنیم می‌بینیم میزان (سرعت) مرگ ناشی از سرطان به خاطر روش‌های درمانی نسبت به 10 سال پیش کمتر شده ولی تعداد سرطان بیشتر شده است.

بنابراین جمعیتی که مبتلا به سرطان می‌شود در حال افزایش است و شانس اینکه تعداد سرطان‌ها زیاد شود، بیشتر است. خبر دیگر آنکه متأسفانه مشکلات مربوط به بیماری‌های انسدادی مزمن ریوی یا copd در برخی از گروه‌های تنفسی 30 برابر افزایش پیدا کرده است. ما اول فکر کردیم شاید به دلیل سیگار باشد اما وقتی نگاه می‌کنیم، می‌بینیم تفاوتی بین زن و مرد نیست یعنی عمده این مشکلات به آلودگی هوا برمی‌گردد. در 15 تا 20 سال گذشته آلودگی هوا تأثیرات منفی روی سلامت ریه گذاشته است.

این یکی از مباحثی است که نظام بهداشت باید به آن بیشتر توجه کند. قسمت زشت چهره سلامت به نابرابری‌ها برمی‌گردد. مثل نابرابری‌ها در میزان مرگ. ما انتظار داریم، خدمات در کشور به‌طور یکسان ارائه شود. شانس برخورداری مردم تهران از خدمات سلامت نباید بیشتر از مردم سیستان و بلوچستان باشد. بخشی از این نابرابری‌ها به توزیع نیروی انسانی ارائه دهنده خدمت برمی‌گردد. برای مثال تعداد و تراکم متخصص قلب در سیستان و بلوچستان، خراسان جنوبی، لرستان و کهگیلویه و بویر احمد نسبت به تهران، مشهد، تبریز و شیراز و اصفهان بشدت پایین است و این برمی‌گردد به اینکه چگونه سیاست‌ها را تنظیم کنیم.

طرح تحول سلامت به دلیل تخصیص منابع مالی بیشتر به مناطق محروم به توزیع منابع کمک کرد. بنابراین چهره بخش سلامت کشور از نظر بیماری و مرگ نشان می‌دهد یک موفقیت‌های خوبی داشتیم که به دلیل توسعه خدمات و ارائه دهندگان خدمات سلامت و خدمات مراقبت‌های اولیه و تخصصی بیمارستان‌ها است. اطلس بیماری‌ها نشان می‌دهد برخی بیماری‌ها افزایش پیدا می‌کنند و نیاز به برنامه‌ریزی داریم.

این بخش ناخوشایند داستان است که برخی بیماری‌ها چه میزان و چه تعدادشان افزایش پیدا می‌کند. همچنین مسائل اکولوژیکال(جغرافیایی) و نابرابری در توزیع منابع و توسعه سلامت را شاهد هستیم بنابراین باید سیاست‌های‌مان را چه در سطح وزارت بهداشت و چه در حوزه‌های مربوط به توزیع منابع کشور مثل سازمان برنامه وبودجه بازنگری کنیم تا دیگر شاهد تفاوت‌های آمار مرگ و میر بین کودکان خراسان جنوبی و تهرانی نباشیم.

**شما فکر می‌کنید افزایش تعداد و میزان مرگ و میر‌ها ناشی از بیماری‌های واگیر و غیر واگیر به سیستم بهداشت بیشتر مربوط می‌شود یا درمان؟ الان وضعیت بیماری‌ها در مناطق محروم به چه شکل است؟
از نظر سیاستگذار دو تا بحث مهم در این ارتباط وجود دارد. وقتی به بخش بهداشت درست نپردازیم در انتها افرادی وارد بخش درمان می‌شوند که به خدمات گران‌تر و تخصصی‌تر و کمیاب‌تری نیاز دارند این باعث می‌شود سیاستگذار در توزیع منابع دچار مشکل شود.عمده تفاوت‌ها در چارچوب ارائه خدمت است. هنوز هم که هنوز است، استان‌های محروم خانه‌های بهداشت کمتری نسبت به جمعیت‌شان دارند این یعنی منابع درست توزیع نشده است. نکته دوم این است بهورزها می‌توانند برخی از بیماری‌ها مثل عفونت‌های حاد تنفسی را یک تا 5 سال کنترل کنند اما نوزادان به خدمات تخصصی نیاز دارند و بهورز قادر نیست این بیماران را مدیریت کند و باید سریع ارجاع داده شوند. اینجا نیاز به خدمات درمانی است.

بهداشت و درمان دو مکمل هم هستند. بنابراین من موافقم که باید سرمایه‌گذاری‌مان در بهداشت بیشتر باشد اما نباید درمان را کوچک‌تر کنیم. چنانچه به شکل خودکار به بهداشت توجه کنیم، در بخش درمان به نیازهای تخصصی‌تری توجه می‌شود. من نسخه پزشک قلب را دیدم که برای سرماخوردگی نسخه نوشته است این اتفاق نباید در کشور بیفتد ولی وقتی اجازه می‌دهیم به نیازهای جمعیت در بهداشت پاسخ داده نشود یا اجازه می‌دهیم مردم هر وقت دل‌شان می‌خواهد به فوق‌تخصص مراجعه کنند، نتیجه این می‌شود که فوق‌تخصص قلب بیماران سرماخوردگی را ویزیت می‌کند.

**با این حساب وجود پزشک خانواده به پیشگیری از شیوع بیماری‌های غیرواگیر کمک می‌کند؟
به نظر من یکی از استراتژی‌های واقعاً مؤثر برای کاهش مشکلات نظام سلامت بحث پزشک خانواده است اما پزشک خانواده در قالب شعار و رویکردهای فعلی غلط است واقعیت این است در کشورمان شهرهای مختلف با شرایط متفاوت داریم. ما شهر کوچک داریم با 50 هزار نفر جمعیت بنابراین استقرار پزشک خانواده در آن با تهران فرق می‌کند به این راحتی نمی‌توان در شهر تهران پزشک خانواده گذاشت و مدیریت کرد پزشک خانواده باید به شکل تدریجی از شهرهای کوچک شروع شود. من خودم مجری برنامه پزشک خانواده در وزارت بهداشت بودم(دبیر اجرایی پزشک خانواده روستایی در وزارت بهداشت اسبق) نظر ما این بود که پزشک خانواده روستایی را مستقر کنیم سپس شهرهای زیر 20هزار نفر و شهرهای 20 تا 50 هزار نفر و بعد شهرهای زیر 200 هزار نفر را پوشش دهیم.

ارزشیابی از مراکز درمانی از وضعیت عملکرد پزشک خانواده نشان می‌دهد که در برخی نقاط ضعیف عمل کرده‌ایم. در حال حاضر در دو استان مازندران و فارس این برنامه اجرا می‌شود اما اگر بررسی کنید حداقل در استان مازندران رضایتی که باید وجود داشته باشد نه در مردم و نه در مجریان طرح وجود ندارد. البته در استان فارس مسئولان استانی روی این طرح منسجم‌تر کار می‌کنند. پزشک خانواده شهری طرح بسیار پیچیده‌ای است و با بخشنامه دادن حل نمی‌شود نیاز به مطالعات دقیق تری دارد.

*منبع: روزنامه ایران، 1395.9.24
**گروه اطلاع رسانی**9165**2002**انتشار دهنده: فاطمه قنادقرصی